伦敦——2017年伦敦格伦费尔大厦大火的公开调查将这场悲剧归咎于政府和建筑行业的失误，尤其是那些在大楼外部安装易燃材料的公司。
2017年6月14日凌晨，火灾吞噬了伦敦最富裕地区之一的23层社会住房。这是自二战以来英国最严重的住宅火灾。
调查主席马丁·摩尔·比克表示：“所有的死亡都是可以避免的。”
在期待已久的最终报告中，调查将大部分责任归咎于参与公寓楼维护和改造的公司，以及那些虚假宣传可燃材料安全的公司。
报告还批评了当时的政府、肯辛顿和切尔西地方当局、行业监管机构、特定个人以及准备不足的消防队多年来对高层建筑消防安全的忽视。
他说：“并非所有人都对最终的灾难负有同等责任，但正如我们的报告所示，所有人都以某种方式促成了这场悲剧，主要是由于无能，但在某些情况下则是由于不诚实和贪婪。”
这份近1700页的调查报告称，这是“数十年失败”的顶点，利润高于人民。
“政府的职责是保护生命，同时防止企业贪婪的侵害，”代表一些幸存者和遇难者家属的组织格伦费尔联合表示。
“但太长时间以来，他们一直在帮助企业获利并发号施令。”
总理基尔·斯塔默代表英国政府向遇难者和幸存者的亲属道歉，承认他们多年来的失败。
“这种事情本不该发生。国家未能履行其最基本的职责，即保护你和你的亲人，”他在议会上说，旁边有一些丧亲者的亲属在观看。“今天是人们期待已久的真相揭晓的一天，但现在必须迎来正义的一天。”
英国警方表示，58人和19家公司及组织正在接受调查。然而，由于案件复杂且需考虑调查报告，任何起诉——包括企业过失杀人和欺诈——都还需要数年时间。
46岁的Hisam Choucair在火灾中失去了母亲、妹妹、姐夫和三个年轻的侄女，他表示：“(调查)推迟了我的家人应得的正义。”
冰箱火
调查小组在2019年的一份早期报告中，重点关注当晚发生的事件，发现四楼公寓的冰箱电气故障引发了火灾。
火焰随后失控蔓延，主要是因为在2016年的翻新期间，塔楼被覆盖了旨在改善外观和增加绝缘的易燃铝复合材料包层，成为火灾的燃料。
这些令人痛心的描述，包括那些在等待救援人员时听从官方指示原地不动的人的录音，引发了愤怒和全国对建筑标准及低收入社区待遇的反思。
由退休法官摩尔-比克领导的调查发现了一系列失误，称没有从过去的高层建筑火灾中吸取教训，测试系统也不完善。
最公开的指责是那些参与用易燃包层翻新塔楼的公司。调查称，建筑师Studio E、总承包商Rydon和包层分包商Harley对这场灾难负有重大责任。
消防安全检查机构Exova也被指责在“翻新完成后”让大楼处于危险状态。
肯辛顿和切尔西委员会以及管理当地政府住房存量的租户管理组织(TMO)也受到严厉批评。
调查表示，在大火发生前的几年里，他们对消防安全法规表现出漠不关心，而TMO则过于关注削减成本。据说，TMO与一些居民的关系不佳，造成了一种“有毒的气氛”。
虽然当地社区和志愿团体因提供支持而受到赞扬，但委员会因其对事件的缓慢、混乱和“完全不充分”的反应而受到批评。该委员会领导人表示接受调查结果并道歉。
那些制造和销售包层或泡沫绝缘材料的公司——Celotex、Kingspan和Arconic建筑产品公司——也受到谴责。Arconic建筑产品公司是美国Arconic公司的法国子公司。调查得出的结论是，他们存在“系统性的不诚实行为”。
报告称：“他们采取了蓄意和持续的策略来操纵测试过程，歪曲测试数据，误导市场。”
Arconic表示，它否认任何关于其销售不安全产品或试图隐瞒其材料测试信息的说法。金斯潘表示，它“早已承认完全不可接受的历史失误”，但表示这些失误并不是造成悲剧的原因。
外部包层的问题引起了整个欧洲的关注，西班牙城市瓦伦西亚和意大利的公寓楼都发生了类似的火灾。
在英国，政府7月份的数据显示，3280座11米或更高的建筑仍然有不安全的包层，其中超过三分之二的建筑尚未开始修复工作。
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